(* Datos Obligatorios para ser diligenciados)

1. Fecha de Solicitud *: 

2. Solicitante *: 

Nombres*:  Apellidos*: 

Dirección*:  Teléfono*: 

Correo electrónico*: 

Afinidad con el fallecido*:    si es Otro indique cual: 

Consanguinidad con el fallecido*:    si es Otro indique cual: 

3. Tipo y Número de Documento del Solicitante *:   

4. Nombre del Fallecido *: 

5. Tipo y Número de Documento del Fallecido *:   

6. Número de Certificado de Defunción *: 

Muerte Violenta *:  (* Si el tipo de muerte es violenta favor Anexar Documento de la Físcalia)

7. Fecha de Defunción *: 

8. Número de Licencia de Inhumación *: 

9. Fecha de Inhumación *: 

10. Cementerio que realizará la exhumación *: 

11. Fecha de Exhumación *: 

12. Hora de Exhumación(a.m.) *: 

13. El traslado del cadáver o restos óseos se hará en el mismo cementerio *:  de el (la)

número: - -  a el (la) número:  - -

Se realizará Cremación *: 

14. El cadáver o restos óseos serán trasladados al cementerio: 

Ubicado en la (dirección y/o ciudad):Hora(a.m.):

fecha: en el vehículo de marca: modelo: placas:

conducido por:

  CUADRO DE VERIFICACION *:   por favor digite esta información en el cuadro
35484   
 *Conozco y Acepto la Política de Seguridad y Privacidad de la Información Personal

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Si tiene algun problema para el diligenciamiento del formulario,
por favor comuniquese al número telefónico 554-25-30 o 554-25-32
Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali
Calle 4B # 36 - 00, Barrio San Fernando

Nota: Este trámite es gratuito y esta regulado por la Ley 9 de 1979 y la Resolución 5194 de 2010 o norma que la sustituya, modifique o adicione.