A. INFORMACIÓN GENERAL

4. Razón Social *: 

5. NIT *: 

6. Dirección *: 

7. Comuna *:  --- Seleccione --- 00 Sin Comuna 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 51 NAVARRO 52 EL HORMIGUERO 53 PANCE 54 LA BUITRERA 55 VILLACARMELO 56 LOS ANDES 57 PICHINDE 58 LA LEONERA 59 FELIDIA 60 EL SALADITO 61 LA ELVIRA 62 LA CASTILLA 63 LA PAZ 64 MONTEBELLLO 65 GOLONDRINAS

8. Teléfono *: 

9. Correo electrónico : 

10. Tipo de Establecimiento (No Habilitado) *: 
  CENTRO DE ESTETICA Y COSMETOLOGIA
  INSTITUTO DE BELLEZA
  GIMNASIO
  SPA
  CENTRO DE FORMACION EN ESTETICA Y/O COSMETOLOGIA

11. Prestador de Servicios de Salud (Hablilitado) : 
  Centro de Bronceado
  Consultorio Médico con Servicios de Estética

11.1. Cuenta con la Inscripción en el registro especial de prestadores de servicio de salud:      SI   NO

11.2. Cuenta con certificación de condiciones del Sistema Único de Habilitación:      SI   NO

B. DOCUMENTACIÓN LEGAL

12. Certificado de existencia y representación legal, expedido por la Cámara de Comercio:     SI   NO

13. Viabilidad de uso del suelo expedido por planeacion municipal o la entidad territorial:     SI   NO

14. Inventario de procedimientos del Centro (Servicios Prestados):     SI   NO

15. Inventario de equios biomedicos del del Centro :     SI   NO

16. Relación del personal del establecimiento con cargo y responsabilidades :     SI   NO

SUMINISTRO LA INFORMACION:

Tipo y Numero de Documento *: 
CC TI CE  

Nombre Completo *: