Pertenece a *:
     II JUEGOS NACIONALES PARALIMPICOS
     XVIII JUEGOS NACIONALES

Tipo y Numero de Documento *: 
-- Seleccione -- Cedula Ciudadania Tarjeta Identidad Cedula de Extranjeria Libreta Militar Pasaporte  

Nombres *: 

Apellidos *: 

Fecha de Nacimiento:     Edad:    Tipo RH *: O + O - A - A + B - B + AB - AB +
(Formato Dia/Mes/Año)

Ciudad Nacimiento: 

Pais de Origen: 

Ciudad de Origen: 

Departamento al que Representa *:  -- Seleccione -- Amazonas Antioquia Arauca Atlantico Barranquilla D.E Bolivar Boyaca Caldas Caqueta Cartagena D.E. Casanare Cauca Cesar Choco Cundinamarca Cordova Guainia Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nari?o Norte de Santander Putumayo Quindio Risaralda SIN DATO San Andres Santa Fe de Bogota D.C. Santamarta D.E Santander Sucre Tolima Valle Vaupes Vichada

Deporte que Representa *: 

  En caso de emergencia o muerte se le debe avisar a:  
 

  Relación con usted:  

  Dirección y teléfono:  
 

En caso de una emergencia tiene usted alguna restricción ideológica o religiosa para que se le pueda ofrecer sangre?:      SI   NO

En este espacio por favor señale si existe algún tipo de enfermedad que ha tenido o tiene:
a.- En la infancia  
b.- En la edad adulta  
c.- le han operado alguna vez?  

De ser positivo por favor haga un pequeño resumen de que cuando y si tuvo algún tipo de complicación durante el procedimiento quirúrgico o después.

d.- Es alérgico o ha presentado alergia alguna vez a alguna sustancia, medicamento o alimento?

e.- Toma usted algún medicamento prescrito por un medico?

f.- Sus padres, hermanos o tíos sufren algún tipo de enfermedad?

g.- Que vacunas y en edades se han sido suministradas: si usted no recuerda por favor señale si tuvo control de vacunación en la infancia.

Quiere dejar algún tipo de información especial y/o observación?